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システム / マネジメント / リスク

一つの釘のために

For Want of a Nail

小さなことは大きな結果につながる。

人気度

有用性

別名

釘の効果；鉄の釘の効果；小さな失敗の連鎖のことわざ

分野

リスク管理 / オペレーション / システム思考 / 安全性 / プロジェクト管理

定義

一つの釘のためには、見過ごされた小さな詳細が災害につながる一連の失敗を引き起こす原則である — すべての小さな連鎖が全体にとって重要である。

核心的なアイデア

小さなことは大きな結果につながる。
釘が一本ないと、馬具が失われ、馬が失われ、騎手が失われ、そして戦が失われる。
鎖のどの小さな環も軽視してはならない。

仕組み

小さな欠陥が放置される。
それが次の故障を引き起こし、さらに次へと連鎖的に進行する。
結果が目に見える頃には、元の原因ははるか上流にある。

使用例

ソフトウェアのパッチをスキップすると、小さなバグが通ってしまい、データを破損させ、サービスがクラッシュし、主要な顧客に損害を与える—すべて一つの放置されたステップに遡ることができる。

有名な例

例: ことわざ「戦いのため［TERM_0］が失われた…戦いがなければ王国が失われた。」
このルールに合う理由: 些細な見落としがどのように連鎖的な災害につながるかを劇的に示している。
検証状況: 連鎖的故障の生き生きとした例として使われる何世紀も前のことわざ。

適用されるユースケース／状況

品質管理および細部への注意。
リスクおよび信頼性工学。
複雑なシステムにおける連鎖的故障の理解。

使用しない場合や一般的な誤用

すべての小さな詳細を同等に重要と見なさないこと；リスクに基づいて優先順位をつける。
行動を麻痺させる完璧主義を正当化するために使用しないこと。
一部のシステムには小さな故障を吸収する冗長性があることを無視しないこと。

規則の発明 / 起源

発明者：伝統的なことわざ（数世紀前に起源があり；ベンジャミン・フランクリンによって普及）。
発明年：中世／近世初期の起源。
起源の国／文脈：ヨーロッパのことわざ的伝統。

証拠／研究の根拠

小さなきっかけが結合されたシステムを通じて伝播する、連鎖故障および事故原因の研究と一致します。