Veiligheid / Management / Risico

Wet van Heinrich

Heinrich's Law

Ernstige fouten komen zelden uit het niets; ze zitten bovenop een piramide van kleinere signalen.

Populariteit

Nut

Aliassen

Hain's wet / ongevalspiramide / 1:29:300 regel / veiligheidspiramide

Domeinen

Veiligheidstechniek, luchtvaart, operaties, risicomanagement, kwaliteit

Definitie

De wet van Heinrich stelt dat achter elk ernstig ongeval vele kleine incidenten en een veel groter aantal bijna-ongelukken en latente gevaren schuilgaan, dus kleine waarschuwingen moeten worden behandeld als signalen van groter risico.

Ernstige fouten komen zelden uit het niets; ze zitten bovenop een piramide van kleinere signalen.
Voor elk groot ongeval zijn er ongeveer 29 kleine verwondingen en 300 bijna-ongelukken (en veel latente risico's).
Handelen bij kleine incidenten voorkomt de zeldzame catastrofe.

Dezelfde onveilige omstandigheden veroorzaken meestal bijna-ongelukken, af en toe klein letsel, en zelden een ramp.
Het negeren van frequente kleine signalen laat het onderliggende gevaar bestaan.
Het verminderen van kleine incidenten verkleint de basis van de piramide en de kans op het topgebeuren.

Een luchtvaartmaatschappij die elke kleine afwijking en bijna-ongeluk nauwgezet registreert en onderzoekt, ontdekt systemische problemen voordat ze tot een crash leiden.

Voorbeeld: Herbert William Heinrichs 1:29:300-verhouding, weerklonken in de luchtvaartveiligheid als "Hain's wet" (achter elk ernstig ongeval liggen 29 kleine, 300 bijna-ongelukken en 1.000 verborgen gevaren).
Waarom het aan deze regel voldoet: Het kwantificeert de waarschuwingspiramide onder grote ongevallen.
Verificatiestatus: De verhouding is een invloedrijke vuistregel; de exacte cijfers zijn verouderd en discutabel, maar het principe van oplopende signalen wordt algemeen geaccepteerd.

Behandel de cijfers 1:29:300 niet als exact in alle situaties.
Neem niet aan dat het alleen verminderen van kleine verwondingen alle ernstige verwondingen voorkomt (sommige ernstige gebeurtenissen hebben andere oorzaken).
Negeer geen systemische/organisatorische factoren door je alleen op aantallen te concentreren.

Uitgevonden door: Herbert William Heinrich; de luchtvaartvariant wordt geassocieerd met de naam "Hain/Heinrich."
Jaar van uitvinding: 1931 (Heinrich's werk op het gebied van industriële veiligheid).
Land / context van oorsprong: Industriële veiligheid in de Verenigde Staten; later luchtvaart.

Het concept van de ongevallen-driehoek vormt de basis van moderne veiligheidspraktijk, hoewel hedendaags onderzoek de vaste verhoudingen verfijnt en bekritiseert.