Bezpieczeństwo / Zarządzanie / Ryzyko

Prawo Heinricha

Heinrich's Law

Poważne niepowodzenia rzadko pojawiają się znikąd; siedzą na szczycie piramidy mniejszych sygnałów.

Popularność

Przydatność

Nazwy alternatywne

Prawo Haina / trójkąt wypadków / zasada 1:29:300 / piramida bezpieczeństwa

Dziedziny

Inżynieria bezpieczeństwa, lotnictwo, operacje, zarządzanie ryzykiem, jakość

Definicja

Prawo Heinricha mówi, że za każdym poważnym wypadkiem kryje się wiele drobnych incydentów oraz znacznie większa liczba niebezpiecznych sytuacji i ukrytych zagrożeń, dlatego drobne ostrzeżenia powinny być traktowane jako sygnały większego ryzyka.

Poważne niepowodzenia rzadko pojawiają się znikąd; siedzą na szczycie piramidy mniejszych sygnałów.
Na każde poważne wypadki przypada około 29 drobnych obrażeń i 300 bliskich zdarzeń (oraz wiele ukrytych zagrożeń).
Działanie w przypadku drobnych incydentów zapobiega rzadkiej katastrofie.

Te same niebezpieczne warunki powodują głównie bliskie wypadki, czasami drobne szkody, a rzadko katastrofy.
Ignorowanie częstych drobnych sygnałów pozwala utrzymywać się ukrytemu zagrożeniu.
Zmniejszanie liczby drobnych incydentów zmniejsza podstawę piramidy i szansę na zdarzenie szczytowe.

Linia lotnicza, która skrupulatnie rejestruje i bada każdy drobny anomalii i bliski wypadek, wychwytuje systemowe problemy zanim spowodują one katastrofę.

Przykład: Wskaźnik Herberta Williama Heinricha 1:29:300, powielany w bezpieczeństwie lotniczym jako „prawo Haina” (za każdym poważnym wypadkiem kryje się 29 drobnych, 300 bliskich wypadków i 1 000 ukrytych zagrożeń).
Dlaczego pasuje do tej zasady: Ilościowo przedstawia piramidę ostrzeżeń poniżej poważnych wypadków.
Status weryfikacji: Ten wskaźnik jest wpływową heurystyką; dokładne liczby są przestarzałe i dyskutowane, ale zasada eskalujących sygnałów jest powszechnie akceptowana.

Nie traktuj liczb 1:29:300 jako dokładnych we wszystkich kontekstach.
Nie zakładaj, że zmniejszenie drobnych urazów samo w sobie zapobiega wszystkim poważnym wypadkom (niektóre poważne zdarzenia mają odrębne przyczyny).
Nie ignoruj czynników systemowych/organizacyjnych, koncentrując się wyłącznie na liczbach.

Opracowane przez: Herberta Williama Heinricha; wariant lotniczy jest związany z nazwiskiem „Hain/Heinrich”.
Rok wynalezienia: 1931 (prace Heinricha nad bezpieczeństwem przemysłowym).
Kraj / kontekst pochodzenia: bezpieczeństwo przemysłowe w Stanach Zjednoczonych; później lotnictwo.

Koncepcja trójkąta wypadków stanowi podstawę nowoczesnej praktyki bezpieczeństwa, choć współczesne badania doprecyzowują i krytykują stałe proporcje.