Säkerhet / Ledning / Risk

Heinrichs lag

Heinrich's Law

Allvarliga misslyckanden kommer sällan från ingenstans; de sitter ovanpå en pyramid av mindre signaler.

Popularitet

Användbarhet

Alias

Hains lag / olyckstriangel / 1:29:300-regeln / säkerhetspyramid

Områden

Säkerhetsteknik, flyg, verksamhet, riskhantering, kvalitet

Definition

Heinrichs lag säger att bakom varje allvarlig olycka finns många mindre incidenter och ett mycket större antal nära olyckor och latenta faror, så små varningar bör betraktas som signaler om större risk.

Allvarliga misslyckanden kommer sällan från ingenstans; de sitter ovanpå en pyramid av mindre signaler.
För varje allvarlig olycka finns det ungefär 29 lindriga skador och 300 tillbud (och många latenta risker).
Att agera på små incidenter förhindrar den sällsynta katastrofen.

Samma osäkra förhållanden ger mestadels nära ögonblick, ibland mindre skador och sällan en katastrof.
Att ignorera frekventa små signaler låter den underliggande faran bestå.
Att minska mindre incidenter krymper basen av pyramiden och sannolikheten för topphändelsen.

Ett flygbolag som noggrant registrerar och undersöker varje mindre avvikelse och nära-olycka upptäcker systemiska problem innan de orsakar en krasch.

Exempel: Herbert William Heinrichs 1:29:300-förhållande, som ekas inom flygsäkerhet som "Hains lag" (bakom varje allvarlig olycka ligger 29 mindre, 300 nära olyckor och 1 000 dolda faror).
Varför det passar denna regel: Det kvantifierar varningspyramiden under större olyckor.
Verifieringsstatus: Förhållandet är en inflytelserik heuristik; de exakta siffrorna är inaktuella och omdebatterade, men principen om eskalerande signaler är allmänt accepterad.

Behandla inte 1:29:300-siffrorna som exakta i alla miljöer.
Anta inte att minskning av mindre skador ensam förebygger alla större skador (vissa stora händelser har särskilda orsaker).
Ignorera inte systemiska/organisatoriska faktorer genom att endast fokusera på antalet.

Uppfunnen av: Herbert William Heinrich; den luftfartsrelaterade varianten är associerad med namnet "Hain/Heinrich."
Uppfinningsår: 1931 (Heinrichs arbete med industriell säkerhet).
Ursprungsland / kontext: Industriell säkerhet i USA; senare luftfart.

Konceptet med olyckstriangeln ligger till grund för modern säkerhetspraxis, även om samtida forskning förfinar och kritiserar de fasta proportionerna.