ความปลอดภัย / การจัดการ / ความเสี่ยง

กฎของไฮน์ริช

Heinrich's Law

ความล้มเหลวร้ายแรงมักไม่เกิดขึ้นจากที่ไม่มี; มันตั้งอยู่บนยอดพีระมิดของสัญญาณเล็ก ๆ

ความแพร่หลาย

ประโยชน์

ชื่ออื่น

กฎของไฮน์ / สามเหลี่ยมอุบัติเหตุ / กฎ 1:29:300 / พีระมิดความปลอดภัย

สาขา

วิศวกรรมความปลอดภัย, การบิน, การดำเนินงาน, การจัดการความเสี่ยง, คุณภาพ

คำนิยาม

กฎของไฮน์ระบุว่าข้างหลังอุบัติเหตุร้ายแรงแต่ละครั้งมีเหตุการณ์เล็ก ๆ น้อย ๆ จำนวนมากและความเสี่ยงแฝงมากขึ้น ดังนั้นสัญญาณเตือนเล็ก ๆ ควรถูกพิจารณาเป็นสัญญาณของความเสี่ยงที่ใหญ่กว่า

ความล้มเหลวร้ายแรงมักไม่เกิดขึ้นจากที่ไม่มี; มันตั้งอยู่บนยอดพีระมิดของสัญญาณเล็ก ๆ
สำหรับอุบัติเหตุร้ายแรงแต่ละครั้ง จะมีการบาดเจ็บเล็กน้อยประมาณ 29 รายและเหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติเหตุ 300 ครั้ง (รวมถึงความเสี่ยงแฝงจำนวนมาก)
การดําเนินการกับเหตุการณ์เล็กๆ น้อยๆ ช่วยป้องกันหายนะที่หายาก

สภาวะที่ไม่ปลอดภัยแบบเดียวกันส่วนใหญ่ก่อให้เกิดการเกือบพลาดบางครั้งก็ได้รับอันตรายเล็กน้อยและไม่ค่อยเกิดภัยพิบัติ
การเพิกเฉยต่อสัญญาณเล็กๆ น้อยๆ บ่อยครั้งจะทําให้อันตรายที่ซ่อนอยู่ยังคงมีอยู่
การลดเหตุการณ์เล็กน้อยจะลดฐานของปิรามิดและโอกาสของเหตุการณ์สูงสุด

สายการบินที่บันทึกและตรวจสอบความผิดปกติเล็กน้อยและเกือบพลาดอย่างเข้มงวดจะตรวจจับปัญหาเชิงระบบก่อนที่จะทําให้เกิดอุบัติเหตุ

ตัวอย่าง: อัตราส่วน 1:29:300 ของ Herbert William Heinrich สะท้อนในความปลอดภัยด้านการบินว่าเป็น "กฎของ Hain" (เบื้องหลังอุบัติเหตุร้ายแรงทุกครั้งมีอุบัติเหตุเล็กน้อย 29 ครั้ง เกือบพลาด 300 ครั้ง และอันตรายที่ซ่อนอยู่ 1,000 ครั้ง)
เหตุผลที่เข้ากับกฎนี้: มันวัดปริมาณพีระมิดคำเตือนใต้เหตุการณ์อุบัติเหตุใหญ่
สถานะการตรวจสอบ: อัตราส่วนนี้เป็นวิธีตัดสินใจเชิงประสบการณ์ที่มีอิทธิพล; ตัวเลขที่แน่นอนล้าสมัยและมีการถกเถียง แต่หลักการของสัญญาณที่เพิ่มขึ้นนั้นเป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวาง

อย่าถือว่าตัวเลข 1:29:300 เป็นค่าที่แน่นอนในทุกสถานการณ์
อย่าสมมติว่าการลดอุบัติเหตุเล็กๆ เพียงอย่างเดียวจะป้องกันอุบัติเหตุใหญ่ทั้งหมด (บางเหตุการณ์ใหญ่มีสาเหตุเฉพาะตน)
อย่ามองข้ามปัจจัยเชิงระบบ/องค์กรโดยมุ่งเน้นเพียงตัวเลขเท่านั้น

ผู้ประดิษฐ์: Herbert William Heinrich; เวอร์ชันด้านการบินเกี่ยวข้องกับชื่อ "Hain/Heinrich"
ปีที่ประดิษฐ์: 1931 (งานด้านความปลอดภัยอุตสาหกรรมของ Heinrich)
ประเทศ / บริบทของการกำเนิด: ความปลอดภัยอุตสาหกรรมสหรัฐ; ต่อมาด้านการบิน

แนวคิดสามเหลี่ยมอุบัติเหตุเป็นพื้นฐานของการปฏิบัติด้านความปลอดภัยยุคใหม่ แม้ว่าการวิจัยในปัจจุบันจะปรับปรุงและวิจารณ์อัตราส่วนที่ตายตัว