Güvenlik / Yönetim / Risk

Heinrich Yasası

Heinrich's Law

Ciddi başarısızlıklar nadiren hiçbir yerden gelir; onlar daha küçük sinyallerin oluşturduğu bir piramidin tepesinde oturur.

Popülerlik

Kullanışlılık

Diğer adlar

Hain'in yasası / kaza üçgeni / 1:29:300 kuralı / güvenlik piramidi

Alanlar

Güvenlik mühendisliği, havacılık, operasyonlar, risk yönetimi, kalite

Tanım

Heinrich Kanunu, her ciddi kazanın arkasında birçok küçük olay ve çok daha fazla sayıda kıl payı atlama ve gizli tehlike olduğunu ve bu nedenle küçük uyarıların daha büyük bir riskin sinyali olarak değerlendirilmesi gerektiğini savunur.

Ciddi başarısızlıklar nadiren hiçbir yerden gelir; onlar daha küçük sinyallerin oluşturduğu bir piramidin tepesinde oturur.
Her büyük kaza için yaklaşık 29 küçük yaralanma ve 300 kıl payı kaza (ve birçok gizli risk) vardır.
Küçük olaylara müdahale etmek nadir felaketleri önler.

Aynı güvensiz koşullar çoğunlukla kıl payı kazalara, bazen küçük zararlara ve nadiren felaketlere yol açar.
Sık görülen küçük işaretleri görmezden gelmek altta yatan tehlikenin devam etmesine izin verir.
Küçük olayları azaltmak, piramidin temelini ve üst olayın gerçekleşme olasılığını küçültür.

Herhangi bir küçük anormallik ve kıl payı kazayı titizlikle kaydeden ve inceleyen bir havayolu, sistematik sorunları bir kaza meydana gelmeden önce yakalar.

Örnek: Herbert William Heinrich'in 1:29:300 oranı, havacılık güvenliğinde "Hein'in kanunu" olarak yankılanır (her ciddi kazanın arkasında 29 küçük kaza, 300 kıl payı kaza ve 1.000 gizli tehlike vardır).
Bu kurala neden uyar: Büyük kazaların altındaki uyarı piramidini nicelendirir.
Doğrulama durumu: Oran etkili bir heurstiktir; tam sayılar eskimiş ve tartışmalıdır, ancak artan sinyaller ilkesini yaygın olarak kabul görmüştür.

1:29:300 sayılarını tüm ortamlar için tam olarak kabul etmeyin.
Küçük yaralanmaları azaltmanın tüm büyük yaralanmaları önlediğini varsaymayın (bazı büyük olayların ayrı nedenleri vardır).
Sayımlara odaklanarak sistemik/organizasyonel faktörleri görmezden gelmeyin.

Buluşu: Herbert William Heinrich; havacılık varyantı "Hain/Heinrich" adıyla ilişkilidir.
Buluş yılı: 1931 (Heinrich'in endüstriyel güvenlik çalışmaları).
Köken ülke / bağlam: Amerika Birleşik Devletleri endüstriyel güvenlik; daha sonra havacılık.

Kaza üçgeni kavramı modern güvenlik uygulamalarının temelini oluşturur, ancak çağdaş araştırmalar sabit oranları iyileştirir ve eleştirir.