An toàn / Quản lý / Rủi ro

Định luật Heinrich

Heinrich's Law

Những thất bại nghiêm trọng hiếm khi xuất hiện từ hư không; chúng nằm trên đỉnh một kim tự tháp của những tín hiệu nhỏ hơn.

Mức độ phổ biến

Mức độ hữu ích

Tên gọi khác

Định luật của Hain / tam giác tai nạn / quy tắc 1:29:300 / kim tự tháp an toàn

Lĩnh vực

Kỹ thuật an toàn, hàng không, vận hành, quản lý rủi ro, chất lượng

Định nghĩa

Định luật của Heinrich cho rằng đứng sau mỗi tai nạn nghiêm trọng đều có nhiều sự cố nhỏ và một số lượng lớn các tình huống suýt gây tai nạn và các nguy cơ tiềm ẩn, vì vậy những cảnh báo nhỏ nên được coi là tín hiệu của nguy cơ lớn hơn.

Những thất bại nghiêm trọng hiếm khi xuất hiện từ hư không; chúng nằm trên đỉnh một kim tự tháp của những tín hiệu nhỏ hơn.
Đối với mỗi tai nạn nghiêm trọng, có khoảng 29 chấn thương nhẹ và 300 sự cố suýt xảy ra (và nhiều rủi ro tiềm ẩn).
Hành động trên những sự cố nhỏ ngăn ngừa thảm họa hiếm gặp.

Những điều kiện không an toàn tương tự chủ yếu tạo ra các tình huống suýt xảy ra, thỉnh thoảng gây hại nhỏ, và hiếm khi dẫn đến thảm họa.
Phớt lờ các tín hiệu nhỏ thường xuyên sẽ để mối nguy cơ tiềm ẩn tồn tại.
Giảm các sự cố nhỏ làm thu nhỏ nền tảng của kim tự tháp và giảm khả năng xảy ra sự kiện thượng đỉnh.

Một hãng hàng không ghi chép và điều tra nghiêm ngặt mọi bất thường nhỏ và các tình huống suýt xảy ra sẽ phát hiện ra các vấn đề hệ thống trước khi chúng gây ra tai nạn.

Ví dụ: Tỷ lệ 1:29:300 của Herbert William Heinrich, được nhắc lại trong an toàn hàng không như "luật của Hain" (bên sau mỗi tai nạn nghiêm trọng là 29 sự cố nhỏ, 300 tình huống suýt xảy ra, và 1.000 mối nguy tiềm ẩn).
Tại sao nó phù hợp với quy tắc này: Nó định lượng kim tự tháp cảnh báo dưới các sự cố lớn.
Tình trạng xác minh: Tỷ lệ này là một nguyên tắc ảnh hưởng; các số liệu chính xác đã lỗi thời và còn gây tranh cãi, nhưng nguyên tắc tín hiệu leo thang được chấp nhận rộng rãi.

Không coi con số 1:29:300 là chính xác cho tất cả các bối cảnh.
Không nên giả định rằng chỉ giảm các chấn thương nhỏ sẽ ngăn ngừa tất cả các chấn thương lớn (một số sự kiện lớn có nguyên nhân riêng biệt).
Không nên bỏ qua các yếu tố hệ thống/tổ chức bằng cách chỉ tập trung vào số lượng.

Được phát minh bởi: Herbert William Heinrich; biến thể trong hàng không liên quan đến tên "Hain/Heinrich."
Năm phát minh: 1931 (công trình về an toàn công nghiệp của Heinrich).
Quốc gia / bối cảnh xuất xứ: An toàn công nghiệp Hoa Kỳ; sau đó là hàng không.

Khái niệm tam giác tai nạn là nền tảng cho thực hành an toàn hiện đại, mặc dù các nghiên cứu đương đại tinh chỉnh và phê phán các tỷ lệ cố định.