安全 / 管理 / 風險
安全 / 管理 / 風險海因里希法則
Heinrich's Law
嚴重的失敗很少憑空發生；它們通常位於由較小信號組成的金字塔頂端。
熱度
實用性
別名
海因里希法則；事故三角；1:29:300 法則；安全金字塔
領域
安全工程 / 航空 / 運營 / 風險管理 / 品質
定義
- 海因里希法則認為，每起嚴重事故的背後，都有許多次小事故以及更多的險些事故和潛在危險，因此應將小警示視為更大風險的信號。
核心概念
- 嚴重的失敗很少憑空發生；它們通常位於由較小信號組成的金字塔頂端。
- 每起重大事故大約對應 29 起輕微傷害和 300 起險些事故（以及許多潛在風險）。
- 對小事件採取行動可以防止罕見的大災難。
運作方式
- 相同的不安全條件大多造成僥倖逃過的事件，偶爾會造成輕微傷害，很少導致災難。
- 忽視頻繁的小警訊會讓潛在危險持續存在。
- 減少小事件可以縮小金字塔的基礎，降低頂端事件發生的機率。
使用範例
- 一家航空公司如果嚴格記錄並調查每一個小異常和僥倖逃過的事件，就能在它們造成事故之前發現系統性問題。
經典案例
- 例子：Herbert William Heinrich 的 1:29:300 比例，在航空安全中被稱為「海因法則」（每起重大事故背後有 29 起小事故、300 起僥倖逃過事件以及 1,000 個隱藏危害）。
- 為什麼它符合這個規則：它量化了重大事故下方的警告金字塔。
- 驗證狀態：這個比例是一個有影響力的啟發式方法；具體數字較舊且有爭議，但信號逐步升級的原則被廣泛接受。
適用情境
- 安全管理與事件報告。
- 航空、工業及運營風險。
- 追蹤缺陷與未遂事件的品質系統。
不適用情境與常見誤用
- 不要將1:29:300這些數字視為在所有情況下的精確值。
- 不要假設僅減少輕微傷害就能防止所有重大傷害（一些重大事件有其獨特原因）。
- 不要僅關注事故次數而忽略系統性/組織性因素。
起源
- 發明者：Herbert William Heinrich；航空版本與“Hain/Heinrich”這個名字相關。
- 發明年份：1931年（Heinrich的工業安全工作）。
- 起源國家/背景：美國工業安全；後來應用於航空。
證據 / 研究基礎
- 事故三角概念是現代安全實務的基礎，儘管當代研究對固定比例進行了修正和批評。