安全 / 管理 / 風險
安全 / 管理 / 風險海因里希法則
Heinrich's Law
嚴重的失敗很少憑空發生；它們通常位於由較小信號組成的金字塔頂端。
熱度
實用性
別名
海因里希法則；事故三角；1:29:300 法則；安全金字塔
領域
安全工程 / 航空 / 運營 / 風險管理 / 品質
定義
- 海因里希法則認為，每一次嚴重事故的背後，都有許多次小型事件和大量幾乎發生的意外及潛在危害，因此小的警示應被視為更大風險的信號。
核心概念
- 嚴重的失敗很少憑空發生；它們通常位於由較小信號組成的金字塔頂端。
- 每一次重大事故，約有 29 起輕微傷害和 300 次近乎失誤（以及許多潛在風險）。
- 對小事件採取行動可以防止罕見的大災難。
運作方式
- 相同的不安全條件大多造成僥倖逃過的事件，偶爾會造成輕微傷害，很少導致災難。
- 忽視頻繁的小警訊會讓潛在危險持續存在。
- 減少小事件可以縮小金字塔的基礎，降低頂端事件發生的機率。
使用例子
- 一家航空公司如果嚴格記錄並調查每一個小異常和僥倖逃過事件，就能在系統性問題導致空難前發現它們。
著名例子
- 範例：赫伯特·威廉·海因里希的 1:29:300 比例，在航空安全中被稱為“海因定律”（每起嚴重事故背後有 29 起小事故、300 起僥倖逃過事件，以及 1,000 個隱藏危險）。
- 為什麼它符合這個規則：它量化了重大事故下的警告金字塔。
- 驗證狀態：這個比例是一種有影響力的啟發式方法；具體數字雖然過時且存在爭議，但信號逐級升高的原則被廣泛接受。
適用情境
- 安全管理與事件報告。
- 航空、工業及營運風險。
- 追蹤缺陷與未遂事件的品質系統。
不適用情況或常見誤用
- 不要在所有情況下都將1:29:300的數字視為精確。
- 不要假設僅僅減少輕微傷害就能防止所有重大傷害（某些重大事件有其不同的原因）。
- 不要僅關注數量而忽視系統性/組織性因素。
起源
- 發明者：赫伯特·威廉·海因里希（Herbert William Heinrich）；航空版本與“Hain/Heinrich”這個名字相關。
- 發明年份：1931 年（海因里希的工業安全研究）。
- 發源國家/背景：美國工業安全；後來應用於航空。
證據 / 研究基礎
- 事故三角理念是現代安全實踐的基礎，儘管當代研究對固定比例進行了改進和批評。